Den största delen av melanomen syns på huden. 20–30 % av alla melanom får sin början i ett befintligt födelsemärke. Melanomet uppkommer oftast som ett nytt födelsemärke eller som en hudförändring på tidigare frisk hud.

Melanom ser inte ut som vanliga födelsemärken: deras storlek, form, färg och kanter är annorlunda. ABCDE är en enkel regel för bedömning av födelsemärkets karaktär:

 

Om du har en hudförändring som fyller något av ABCDE-kriterierna ska du visa den för en läkare. Det är också bra att låta läkaren kontrollera hårda, svullna, ömma, kliande eller såriga födelsemärken eller födelsemärken som blöder eller varar. Också födelsemärken som känns hårda, uppsvullna, ömma eller som kliar behöver kollas upp, liksom såriga, variga eller blödande födelsemärken.

Alla nya födelsemärken är inte melanom, men det är viktigt att visa hudförändringar för en läkare.

Om ett melanom får växa ifred kan det utvecklas mörka prickar, satelliter, runt det. När de här metastaserna börjar synas runt ett födelsemärke är det alltid ett tecken på melanom.

• Hud som bränts upprepade gånger i barndomen och hög solexponering och användning av solarium
• Mycket ljus hy, ljust eller rött hår och fräknar. Risken för melanom är dubbelt så stor för den här pigmenttypen jämfört med den övriga befolkningen.
• Stort antal födelsemärken
• Dysplastiska födelsemärken (födelsemärken som är över 5 mm i genomskärning, brokiga och osymmetriska) ifall de är många och i synnerhet om det förekommer melanom i den närmaste släkten
• Tidigare melanom
• Melanom hos föräldrar eller syskon
• Melanom utvecklas lättare i medfödda födelsemärken som är över 20 cm i genomskärning

Läkaren undersöker huden och avlägsnar vid behov det misstänkta födelsemärket eller hudförändringen. Det här görs vanligen i lokalbedövning. Provbiten undersöks av en patolog som utreder om det är fråga om cancer.

Om provet visar att det är melanom, görs en andra operation där kirurgen avlägsnar operationsärret och så mycket av huden runt omkring som behövs. Syftet med operationen är att avlägsna cancerceller som kan ha blivit kvar och minska risken för att melanomet sprider sig.

Hur mycket som avlägsnas beror på klassificeringen av melanomet. Lymfkörtelstatus kontrolleras vid behov genom att undersöka portvaktskörteln.

Först efter operationen planerar man vilka tilläggsundersökningar som behövs. Om melanomet är lokalt och ytligt och portvaktskörteln är frisk räcker det med uppföljning.

Om tumören är större gör man tilläggsundersökningar för att reda ut hur utbredd den är. Vanligen gör man en datortomografi, alltså en skiktröntgen. Dessutom kan man ta en vanlig röntgenbild av lungorna eller göra en ultraljudsundersökning av lymfkörtlarna och levern.

Ytligt växande melanom

Den här typen av melanom växer utåt på hudytan och inte på djupet. Det är den vanligaste typen och utgör 60–70 procent av alla melanom. Det är den vanligaste typen bland 30–50-åringar.

Ytligt växande melanom kan förekomma var som helst på kroppen, men hos män är de vanligast på överkroppen och hos kvinnor på ben och armar.

Nodulärt melanom

Nodulära melanom växer på djupet i hudens djupaste hudlager. De kan växa rätt snabbt. Vid den här typen av melanom syns ofta en utbuktning på huden.

Nodulära melanom är den näst vanligaste melanomtypen. Ungefär 15 % av alla melanom är nodulära. De diagnostiseras oftast hos personer över 50 år och kan förekomma var som helst på kroppen.

Lentigo maligna melanom

Dessa melanom utvecklas långsamt i pigmenterade fläckar på huden, som kallas lentigo maligna.

Lentigo maligna är platta och växer utåt på hudytan. De kan växa långsamt och ändra form eller färg. Om de utvecklas till melanom börjar de växa i hudens djupare lager och kan bilda knölar.

Ungefär 10 procent av melanomen är den här typen. Den är vanligast hos personer över 60 år. Lentiga maligna melanom förekommer på sådana hudområden som får mycket sol och är därför vanliga i ansiktet.

Akralt melanom

Akrala melanom upptäcks i allmänhet i handflatan, under fotsulan eller nära stortånageln. Det kan också växa under naglarna. Akrala melanom är mycket vanligare på fötterna än händerna.

Akrala melanom är sällsynta och utgör bara 5 % av melanomen. Det är den vanligaste typen hos mörkhyade personer.

Det finns också andra sällsynta melanomtyper som drabbar ögon eller slemhinnor.

Det är bra att komma ihåg att 15–25 % av melanomen saknar pigment, de är alltså färglösa, vilket gör det betydligt svårare att ställa diagnos.

Melanom delas in i olika stadier enligt den så kallade TNM-klassificeringen. Stadiet anger tumörens tjocklek och utbredning. Med hjälp av klassificeringen planerar man vilken typ av behandling du ska få.

I TNM-klassificeringen anger T hur tjock tumören är, N dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M eventuella metastaser.

Melanom klassificeras också enligt Breslow- och Clarksystemen. De anger tumörens tjocklek och hur djupt in huden tumören vuxit.

———————————————————————————————————————–

Tumör (T)

T beskriver tumörens tjocklek. Tjocklekerna delas in i sex klasser.

T0 betyder att melanomet endast finns i hudens översta ytkikt

T1 betyder att melanomets tjocklek är mindre än 1 mm. T1 delas ytterligare in i T1a och T1b.

T1a betyder att melanomets tjocklek är mindre än 0,8 mm och att huden inte ser sårig ut när den undersöks i mikroskop.

T1b betyder antingen att

• melanomet är mindre än 0,8 mm men sårigt
• melanomet är 0,8–1,0 mm oberoende av sårbildning

T2 betyder att melanomet är 1–2 mm tjockt.

T3 betyder att melanomet är 2–4 mm tjockt.

T4 betyder att melanomet är över 4 mm tjockt.

Också T2–T4 har en indelning i a- och b-klasser beroende på sårbildning.

—————————————————————————————————————————

Närliggande lymfkörtlar (N)

N beskriver melanomets utbredning till närliggande lymfkörtlar.

Läkarna undersöker också om cancern spridit sig mellan primärtumören och närliggande lymfkörtlar.

• Satellitmetastaser innebär att melanomcellerna spridit sig inom en radie på 2 cm från primärtumören.
• In transit-metastaser innebär att melanomcellerna spridit sig mer än 2 cm från primärtumören, men inte till närliggande lymfkörtlar.

N0 betyder att de närliggande lymfkörtlarna är rena.

N1 betyder att det finns melanomceller i en lymfkörtel eller att det finns satellitmetastaser eller in transit-metastaser.

N2 betyder det finns melanomceller i 2–3 lymfkörtlar eller att det finns melanomceller i en lymfkörtel och dessutom satellitmetastaser eller in transit-metastaser.

N3 betyder att det finns melanomceller i fyra eller fler lymfkörtlar eller att det finns melanomceller i 2–3 lymfkörtlar och dessutom satellitmetastaser/in transit-metastaser eller melanomceller i lymfkörtlar som vuxit fast i varandra.

Metsastaser (M)

Metastaser anger cancerns utbredning i kroppen.

M0 betyder att cancern inte spridit sig.

M1 betyder att cancern spridit sig till en annan del av kroppen.

M1 kan indelas i undergrupper enligt de ställen cancern spridit sig till och eventuellt förhöjt laktathydrogenas (LDH) i blodet.

Stadieindelningen hjälper läkarna att fatta beslut om behandlingsformerna. Behandlingen beror också på var i kroppen melanomet finns och på ditt hälsotillstånd.

Lokala melanom behandlas alltid kirurgiskt. Patienten kan också få annan behandling i följande fall: återfallsrisken är stor, melanomet kan inte opereras eller melanomet har spridit sig. Andra behandlingsformer är bland annat precisionsläkemedel, checkpointhämmare, strålbehandling och isolerad hyperterm perfusion.

Operation

Den vanligaste behandlingsformen för melanom är operation. Genom operation kan man avlägsna

• ett melanom i ett tidigt stadium som finns på huden och/eller i närliggande lymfkörtlar
• ett melanom som kommit tillbaka på samma område som det tidigare avlägsnats från
• enskilda metastaser av melanomet som finns annanstans i kroppen

Diagnosen ställs genom att läkaren avlägsnar hudförändringen som skickas till patologen för undersökning. Patologen utreder om det är melanom och hur tjock tumören är.

Om du får diagnosen melanom opereras du i allmänhet en andra gång där kirurgen avlägsnar mera vävnad från området runt det tidigare operationsärret. Syftet med den här operationen är att minska risken för att det skulle ha blivit cancerceller kvar på området.

Hur mycket som vävnad som avlägsnas beror på

• ifall det finns melanomceller i den omgivande huden eller vävnaden
• hur djupt ner i den subkutana vävnaden melanomet har vuxit
• vilken kroppsdel melanomet finns i
• ifall operationen inverkar på hur du rör dig efteråt (till exempel ifall melanomet är nära en led)

Vad sker under operationen?

Operationen görs i allmänhet i lokalbedövning. Läkaren stänger operationssåret med stygn eller metallklämmor. Ärret kan till en början kännas stramt. Men när det läker tänjs den omgivande huden ut och stramheten ger med sig.

Du kan också sövas ned ifall läkaren behöver undersöka lymfkörtlarna (portvaktskörtelbiopsi) eller avlägsna ett stort hudområde och täcka det med ett hudtransplantat.

Operation där lymkörtlar avlägsnas

Nuförtiden brukar man inte längre operera bort närliggande lymfkörtlar även om cancern spridit sig till dem. Man har märkt att det inte är någon nytta med det, tvärtom har det gett mera problem.

Efter operationen

Du får i allmänhet åka hem på operationsdagen.

Operationssåret skyddas med en kompress som vanligen hålls kvar i 1–2 dagar. Om man opererat bort lymfkörtlar kar du kanske en drän som finns kvar när du åker hem.

Kirurgen kan ha använt smältande stygn som inte behöver tas bort. Övriga stygn eller metallklämmor tas bort av en sjukskötare 5–14 dagar efter operationen. Sjukskötaren kontrollerar samtidigt att såret läker som det ska.

Ärrbildning

Du kommer att ha ett ärr efter operationen. Ärrets storlek och form beror på hur storlt melanomet var och ifall du fick ett hudtransplantat.

Till en början är ärren synliga och röda, men med tiden ljusnar de och blir mindre synliga. Vissa ärr kan vara tjocka och upphöjda (hypertrofiska ärr och keloider). Tala med vårdpersonalen om du är orolig över ditt ärr.

Behandling av melanom som spridit sig

Läkemedelsbehandlingar

Vid melanom som spridit sig används i allmänhet checkpointhämmare eller precisionsläkemedel. Ungefär 40–50 % av melanomen har påvisad BRAF-mutation. De kan behandlas med precisionsläkemedel.

Checkpointhämmare

Checkpointhämmare (CTLA-4-antikroppen ipilimumab och PD1-antikropparna nivolumab och pemrolizumab) hjälper kroppens eget immunförsvar att gå till angrepp mot melanomet. De här läkemedlen ges med 3–6 veckors mellanrum som dropp. Ipilimumab och nivolumab ges ibland också tillsammans. Inflammationer är en möjlig biverkning av checkpointhämmare.

Precisionsläkemedel

Precisionsläkemedel (BRAF-hämmarna dabrafenib och enkorafenib samt MEK-hämmarna trametinib och binimetinib) hämmar överaktiva tillväxtfaktorer. Vanligtvis används dabrafenib och trametinib eller enkorafenib och binimetinib tillsammans. Dessa läkemedel tas dagligen i tablettform genom munnen. De kan ge biverkningar i form av många olika symtom, bland annat feber.

Cytostatika används nuförtiden endast sällan för behandling av melanom. Patienter erbjuds också möjlighet att delta i läkemedelsprövningar ifall det är möjligt. Tack vare läkemedelsprövningar kan patienter få tillgång till nya läkemedel.

Under läkemedelsprövningarna följer man regelbundet upp patientens tillstånd och blodvärden samt gör bilddiagnostiska undersökningar för att bedöma nyttan av läkemedelsbehandlingen. Om du får nya symtom eller besvär av läkemedelsbehandlingen ska du kontakta sjukskötarna eller läkarna på cancerkliniken.

Kirurgisk behandling

Melanom som spritt sig behandlas nuförtiden mestadels med läkemedel. Melanom som kommit tillbaka och finns på huden eller i lokala lymfkörtlar kan behandlas kirurgiskt och ibland avlägsnar man enstaka metastaser också från inre organ. Med läkemedelsbehandlingar har man lyckats minska risken för återfall efter operation.

Strålbehandling

Vanligtvis behandlar man inte melanom med strålbehandling. Ibland kan man ändå använda strålbehandling efter en operation, om det finns mycket metastaser i lymfkörtlarna eller om man inte kan operera bort hela tumören.

Vid spridd sjukdom kan man använda strålbehandling om patienten har en enskild metastas som inte kan avlägsnas kirurgiskt. Ibland kan strålbehandling få sjukdomen att framskrida långsammare. Vid behandling av metastaser behöver man större stråldoser per gång än vad som är brukligt, eftersom melanom inte är känsliga för strålbehandling. Strålbehandling ger alltid också skador.

Behandling av symtom med strålbehandling: Genom strålbehandling kan man lindra symtom som orsakas av metastaser i skelettet eller hjärnan.

Ett melanom kan komma tillbaka efter behandlingen, antingen på det ursprungliga området eller i någon annan del av kroppen. Uppföljningstiden för melanom är i allmänhet fem år. Merparten av återfallen konstateras inom två år från behandlingen. Om risken för återfall är liten görs uppföljningen i allmänhet inom primärvården. Om risken för återfall är större görs uppföljningen inom den specialiserade sjukvården.

Efter att du opererats för melanom är det viktigt att du själv följer med din hud, operationsområdet och närliggande lymfkörtlar. Det behövs noggrannare undersökningar om du får misstänkta hudförändringar, knölar eller andra symtom. Kontakta då din läkare för fortsatta undersökningar.

Vid kontrollbesöken inom den specialiserade sjukvården känner läkaren på operationsområdet  och de närliggande lymfkörtlarna. Patientens allmäntillstånd och eventuella sena biverkningar av behandlingarna följs också upp. För att upptäcka metastaser kan man göra en ultraljudsundersökning, skiktröntgen (CT) eller i specialfall en FGD-PET-CT-undersökning.

Prognos

Melanomets prognos, det vill säga patientens chanser att tillfriskna från sjukdomen, beror på melanomets spridning. Åldern inverkar också på prognosen, den är bättre för yngre personer än för äldre. Kvinnor har en bättre prognos än män och man känner inte till den exakta orsaken. Det kan bero på att kvinnor snabbare uppsöker läkare vid hudförändringar.

Melanom som kommer tillbaka beter sig väldigt individuellt. Ibland uppkommer metastaser bara på ett visst område och då kan sjukdomen hållas i styr genom operation för en lång tid framöver. Ibland kan det behövas nya operationer och läkemedelsbehandlingar och sedan kan patienten vara symtomfri en lång tid. Melanom som kommit tillbaka kan ändå framskrida snabbt.

Skydda dig mot solen efter melanom

En melanomdiagnos innebär att du löper större risk än genomsnittet att få melanom i framtiden. Det är viktigt att hålla koll på huden och skydda den i solen.

Melanom kan förekomma var som helst, men det är vanligare på vissa delar av kroppen. Hos män är melanom vanligast på överkroppen, hos kvinnor på armar och ben.

Melanom kan också uppstå under nageln eller i nagelbandet, där det kan vara svårt att upptäcka. Det kan också vara svårt att identifiera ett melanom som saknar pigment, en ovanlig form av melanom som ser ut som vilken hudtumör som helst. Melanom kan också förekomma på slemhinnor eller i ögat.

Ju tidigare man upptäcker melanomet desto lättare kan det behandlas och desto sannolikare lyckas behandlingen. Därför är det viktigt att genast visa hudförändringar för läkaren.

Ytligt växande melanom

Den här typen av melanom växer utåt på hudytan och inte på djupet. Det är den vanligaste typen och utgör 60–70 procent av alla melanom. Det är den vanligaste typen bland 30–50-åringar.

Ytligt växande melanom kan förekomma var som helst på kroppen, men hos män är de vanligast på överkroppen och hos kvinnor på ben och armar.

Nodulärt melanom

Nodulära melanom växer på djupet i hudens djupaste hudlager. De kan växa rätt snabbt. Vid den här typen av melanom syns ofta en utbuktning på huden.

Nodulära melanom är den näst vanligaste melanomtypen. Ungefär 15 % av alla melanom är nodulära. De diagnostiseras oftast hos personer över 50 år och kan förekomma var som helst på kroppen.

Lentigo maligna melanom

Dessa melanom utvecklas långsamt i pigmenterade fläckar på huden, som kallas lentigo maligna.

Lentigo maligna är platta och växer utåt på hudytan. De kan växa långsamt och ändra form eller färg. Om de utvecklas till melanom börjar de växa i hudens djupare lager och kan bilda knölar.

Ungefär 10 procent av melanomen är den här typen. Den är vanligast hos personer över 60 år. Lentiga maligna melanom förekommer på sådana hudområden som får mycket sol och är därför vanliga i ansiktet.

Akralt melanom

Akrala melanom upptäcks i allmänhet i handflatan, under fotsulan eller nära stortånageln. Det kan också växa under naglarna. Akrala melanom är mycket vanligare på fötterna än händerna.

Akrala melanom är sällsynta och utgör bara 5 % av melanomen. Det är den vanligaste typen hos mörkhyade personer.

Det finns också andra sällsynta melanomtyper som drabbar ögon eller slemhinnor.

Det är bra att komma ihåg att 15–25 % av melanomen saknar pigment, de är alltså färglösa, vilket gör det betydligt svårare att ställa diagnos.