Tarmcancer

Buksmärta, förstoppning, diarré, varierande tarmfunktion, blod i avföringen och svårighet att tömma tarmen hör till de vanligaste symtomen på tarmcancer. Det är vanligt att man inte inser att symtomen kan vara allvarliga. Besvären utvecklas ofta så småningom och kan ha förekommit i flera år.

Andra symtom kan vara trängande avföringsbehov, slemmig eller knapp avföring eller svullen buk och kramper. Tydliga förändringar i tarmfunktionen är alltid en orsak att uppsöka läkare.

Vid tjocktarmscancer och särskilt vid ändtarmscancer förekommer det ofta blod i avföringen. Därför är också anemi och dess följder, såsom trötthet, andfåddhet och yrsel, vanliga symtom på tarmcancer. Ibland kan cancern blockera tarmen, vilket leder till kräkningar, svår buksmärta och att det inte kommer någon avföring.

En kost som innehåller bara lite fibrer och mycket rött kött och processade köttprodukter (korv, skinka etc.) ökar risken för tarmcancer. Övervikt, alkoholkonsumtion, rökning och för lite motion är också faktorer som ökar risken för tarmcancer.

Även kroniska tarmsjukdomar som ulcerös kolit eller Crohns sjukdom ökar risken för cancer i tjocktarmen och ändtarmen. Det rekommenderas att personer med dessa sjukdomar regelbundet genomgår endoskopiska undersökningar (koloskopi) enligt läkarens anvisningar.

Ärftlighet och tarmcancer

Tarmcancer kan ha samband med ärftliga faktorer. Om en nära släkting till dig fått tarmcancer, i synnerhet om hen var yngre än 45 år vid insjuknandet, kan du ha en ärftligt ökad risk att få tarmcancer.

Om man känner till att det finns ärftligt Lynchs syndrom i en släkt, alltså anlag för icke polypös koloncancer (HNPCC), kan man inom släkten låta undersöka sig för att se om man ärvt den genförändring som förekommer i släkten. För dem som bär på den genetiska mutationen rekommenderas regelbunden koloskopiuppföljning som kan fånga upp en stor del av sjukdomarna i förstadiet eller i ett tidigt skede.

Även personer som har ärftlig adenomatös polypos (FAP), Peutz-Jeghers polypos eller juvenil polypos löper ökad risk att insjukna i tarmcancer. Då är det nödvändigt att regelbundet göra endoskopiska undersökningar och avlägsna alla polyper så fullständigt som möjligt eller syfte avlägsna tjocktarmen i preventivt syfte. FAP-patienter behöver genomgå skopikontroller och operera bort tarmen redan i rätt unga år.

Risken att få tarmcancer ökar med åldern. De flesta tarmcancerpatienter är över 60 år och medelåldern för dem som insjuknar i tarmcancer är 71 år.

Om du misstänks ha tjock- eller ändtarmscancer är den inledande undersökningen palpation av ändtarmens slutdel. Det betyder att läkaren undersöker ändtarmen via analöppningen och känner efter om där finns misstänkta knölar.

För grundligare undersökningar av ändtarm och tjocktarm görs en endoskopi eller röntgenundersökning. Endoskopin är i allmänhet inte särskilt smärtsam, men känns obehaglig. Endoskopin kan utsträckas till att omfatta hela tjocktarmsområdet och kallas då koloskopi. Endoskopi av ändtarmen och sigmoideum (tjocktarmens sista del) kallas sigmoideoskopi. Om endoskopin inte lyckas kan man överväga en datortomografi av tjocktarmen.

Om det i endoskopin syns något som avviker från det normala, tar läkaren ett vävnadsprov, en biopsi, som undersöks i mikroskop. Då ser man om det finns elakartade celler i vävnaden.

Ytterligare undersökningar görs för att se om cancern har spridit sig. Vanligtvis görs en helkroppsdatortomografi (CT) med vilken man bäst kan se eventuella metastaser i lungor och lever. För att närmare utreda en tumörs utbredning används ibland magnetundersökning eller positronemissionstomografi (PET).

Magnetundersökning bör utföras vid ändtarmscancer för bedömning av tumörens lokala utbredning och mer sällan också en inre ultraljudsundersökning av ändtarmen.

Den viktigaste enskilda prognosfaktorn för tarmcancer är hur utbredd tumören är då den opereras. Tjock- och ändtarmscancerns utbredning anges med en TNM-klassificering. I klassificeringen anger T (tumor) hur djupt tumören har trängt in i sin omgivning, N (node) dess spridning till närliggande lymfkörtlar och M (metastasis) eventuella metastaser. Lymfkörtlarna är små bönliknande filter som lymfvätskan strömmar igenom.

Tarmcancerns utbredning

Primärtumör

TX Tumörens utbredning kan inte bedömas

T0  Inga tecken till primärtumör

T1 Tumören invaderar submukosan

T2 Tumören invaderar muskellagret

T3 Tumören invaderar genom muskellagret ut i perikolorektal vävnad

T4  Tumören penetrerar bukhinnan (T4a) eller invaderar andra organ eller strukturer (T4b)

Regionala lymfkörtlar

NX  Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas

N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1 Metastas i 1 (N1a) eller 2–3 (N1b) lymfkörtlar eller ”tumour deposit” (fri tumörhärd) i perikolorektal fettväv (N1c)

N2  Metastas i 4–6 (N2a) eller ≥ 7 (N2b) regionala lymfkörtlar

Fjärrmetastasering

M0  Inga fjärrmetastaser

M1  Metastasering till ett organ, inte på bukhinnan (M1a) eller till mer än ett organ (M1b) eller till bukhinnan  (M1c)

Behandlingen av tjock- och ändtarmscancer fastställs utifrån cancerns stadium samt patientens allmäntillstånd och underliggande sjukdomar. I de flesta fall strävar man efter att avlägsna cancern kirurgiskt.

Vid behov kombineras kirurgin även med andra behandlingar. Vid ändtarmscancer ges ofta strålbehandling före man opererar. Om ändtarmscancern har spridit sig till närliggande vävnader, behandlas den före operationen med en kombination av strålbehandling och kemoterapi, så kallad kemoradioterapi. I vissa fall kan strålbehandling övervägas och efter det även cytostatikabehandling före operationen.

Tarmcancer återkommer i nästan hälften av fallen, trots lyckad operation. Vid förhöjd risk för återfall kan behandlingen kompletteras med cytostatika efter operationen, så kallad adjuvant behandling.

Kirurgi

Vid behandling av tjocktarmscancer och ändtarmscancer är operation det primära behandlingsalternativet. Målet är att avlägsna tumören helt, så att det inte blir kvar några tumörceller i tarmen eller i närliggande lymfkörtlar.

Vid operationen avlägsnas antingen en del av tarmen eller hela tjock- och ändtarmen, beroende på tumörens volym och läge. I samband med operationen avlägsnas också närliggande lymfkörtlar i syfte att avlägsna cancerceller som eventuellt spridit sig dit. Samtidigt får man en uppfattning om hur utbredd cancern är.

För behandling av en begynnande cancer som påträffats av en slump räcker det med att tumören avlägsnas endoskopiskt. Om tjocktarmscancern har vuxit sig ens litet djupare in i tarmväggen, måste en del av tjocktarmen och dess tarmkäx med lymfkärl avlägsnas.

Vid kirurgisk behandling har det stor betydelse för patienten ifall det blir nödvändigt med stomi eller om det går att avlägsna cancern så att tarmens friska ändar sys ihop (anastomos) och avföringens naturliga väg bevaras. Vid tjocktarmscancer kan de två delarna av tarmen oftast sys ihop. Vid en akut operation behöver kirurgen ibland ändå göra en stomi som senare kan stängas.

Vid operation av ändtarmscancer kan kirurgen göra en så kallad avlastande stomi som sedan avlägsnas när tarmkopplingen har läkt. Cancer i närheten av analöppningen kräver att hela ändtarmen avlägsnas och då förs slutändan av den återstående tjocktarmen genom bukväggen varvid avföringen leds till en uppsamlingspåse, en permanent stomi. Nya operationstekniker gör det allt oftare möjligt att undvika en permanent stomi.

Kirurgi vid återfall: Kirurgisk behandling kan också vara till hjälp vid cancer som kommit tillbaka, i synnerhet om återfallet är lokalt. Ibland kan man öka förutsättningarna för en lyckad operation genom cytostatikabehandling före operationen, eller vid ändtarmscancer genom kemoradioterapi före operationen ifall patienten inte tidigare fått det.

Kirurgisk behandling av metastaser: Ibland upptäcks enstaka metastaser i levern, lungorna, äggstockarna eller i bukväggen som  kan avlägsnas helt eller behandlas lokalt på annat sätt. Då har patienten fortfarande en chans att bli frisk.

Strålbehandling

Strålbehandling används för att förstöra cancerceller och krympa tumörer. Strålbehandling är joniserande röntgenstrålning eller annan högenergetisk strålning som har effekt på just det område som bestrålas.

I samband med operation av tjocktarmscancer rekommenderas strålbehandling vanligtvis inte. Vid ändtarmscancer ges strålbehandling i regel före operationen. Ibland kombineras strålbehandling med kemoterapi, då talar man om kemoradioterapi.

Strålbehandling kan också vara till hjälp om tumören är så stor och vuxit fast i omgivande vävnader på ett sätt som gör att den inte kan opereras. I det fallet kan man först krympa tumören med en kombination av strålbehandling och kemoterapi, kemoradioterapi, varefter kirurgi kan komma ifråga.

Metastaser strålbehandlas i enstaka fall och då närmast för enstaka metastaser i lungorna eller levern.

Symtomlindrande strålbehandling: Genom strålbehandling kan man lindra symtom orsakade av lokala återfall av tjock- och ändtarmscancer eller metastaser. Strålbehandling ger till exempel bra lindring vid smärta orsakad av metastaser i skelettet.

Strålbehandling ger lokala biverkningar, irritation av slemhinnan och diarré.

Cytostatika

Cytostatika är läkemedel avsedda för att förstöra cancerceller. De kan ges antingen i tablettform eller i vätskeform intravenöst.

Cytostatikan sprids med blodet till alla delar av kroppen och förstör också cancerceller som eventuellt tagit sig längre bort från primärtumören. Om risken för återfall är förhöjd kan cytostatika ges som förebyggande behandling mot återfall. Sådan cytostatikabehandling kallas adjuvant behandling.

Behandling av canceråterfall eller spridd cancer:

Återfall av tarmcancer kan ofta inte botas med operation. Hos cirka 20–25 procent av patienterna har cancern redan spridit sig då den diagnostiseras. I sådana fall kan man med cytostatika minska symtomen hos många patienter och hålla igen sjukdomsförloppet. Då talar man om bromsande behandling som hindrar sjukdomen från att sprida sig ännu mer.

Vid behandling av tarmcancer som spridit sig till andra organ används i allmänhet alltid cytostatika. Tarmcancer är rätt ofta känslig för cytostatika och behandlingen kan därför krympa tumören eller stoppa dess tillväxt. Cytostatikabehandling botar dock inte i egentlig mening spridd tarmcancer.

Som cytostatika vid behandling av tarmcancer används vanligtvis fluorouracil/kapecitabin, oxaliplatin och irinotekan. Andra cytostatika används också, såsom trifluridin/tipiracil. Vanligen väljer man en kombination av dessa som inledande behandling.

Cytostatika kan ha olika biverkningar.

Målinriktade läkemedel eller precisionsläkemedel

Till läkemedelsbehandling av spridd tarmcancer hör också så kallade EGFR-antikroppar och VEGF-hämmare. EGFR-antikroppar (cetuximab och panitumumab) kan användas antingen som enda behandling eller i kombination med cytostatikabehandling. De fungerar inte om patienten har vissa typer av mutationer, alltså genförändringar, exempelvis i generna KRAS, NRAS eller BRAF.

VEGF-hämmare (bevacizumab, aflibercept, regorafenib och ramucirumab) hämmar utvecklingen av blodkärl i cancertumören och uppkomsten av nya blodkärl. Behandlingen ges vanligen i kombination med cytostatika.

Efter behandlingarna går patienten regelbundet på kontroll som också inbegriper endoskopiska undersökningar. Endoskopin syftar till att kontrollera tarmens fästpunkt och upptäcka eventuella återfall som uppstår där. Ett ytterligare syfte är att upptäcka eventuella nya cancertumörer. Utöver endoskopin tar man vid kontrollen blodprov för att kontrollera hemoglobinhalten och tumörmarkörnivån (CEA). Ständigt stigande CEA-nivåer kan tyda på att cancern har kommit tillbaka.

Återfall

Trots behandling kan återfall av tjock- och ändtarmscancer förekomma, och ungefär var tredje tjocktarmscancer kommer tillbaka efter operation. Återfallet kan uppstå lokalt nära den tidigare primärtumören eller som metastas, som typiskt uppstår i levern, lungorna, bukhålan, de perifera lymfkörtlarna eller äggstockarna. Ibland finns det metastaser också i skelettet eller hjärnan. Återfallet upptäcks ofta utifrån symtom eller förhöjda tumörmarkörnivåer (CEA).

Nästan 80 procent av återfallen sker inom två år från operationen. Om inget elakartat förekommer inom fem år är patientens risk för återfall eller ny cancer inte längre större än genomsnittet och uppföljningen kan avslutas.

Prognos

Prognosen för tarmcancer beror i första hand på hur mycket cancern har hunnit sprida sig före operationen. Femårsprognosen för tarmcancer är 66 procent. Prognosen är klart bättre för dem som har lokalt spridd cancer än för dem som har metastaserad och spridd cancer.